腎がんとは？

腎がん（腎臓がん、腎細胞がん、などともいいます）とは、腎臓の実質と呼ばれる部分にある尿細管の細胞が、遺伝子の異常を起こしてがん化することが原因といわれています。また、腎がんは全悪性腫瘍の2～3％を占めており、男女比は2～3：1で男性に多いです。

腎がんの危険因子には、肥満・喫煙・高血圧などがある他、フォン・ヒッペル・リンドウ（VHL）病やバート・ホッグ・デュベ（BHD）症候群などの遺伝性腎がんの家系で高率に腎がんを発症します。透析患者では、透析ではない人に比べて腎がんの発症率が数十倍高くなるといわれています。

一口に腎がんといっても、その中には色々な種類（主に顕微鏡で見た形で分類されます）があり、性質もさまざまです。最も多いのは淡明細胞型（たんめいさいぼうがた）腎細胞がんで、腎がん全体の8割ぐらいを占めており、乳頭状腎細胞がん、嫌色素性腎細胞がんなどが続きます。

腎臓にできる悪性腫瘍のひとつとして腎盂がんもありますが、これは腎盂・腎杯などの尿路上皮から発生するがんであり、性質が腎がんとは大きく異なることから、腎がんには含まれません。また腎がんの一つである集合管がん（ベリニ管がん）は、尿細管ではなく集合管と言われる部分の細胞から発生すると言われており、腎盂がんに近い性質を持つとも言われています。腎がん治療薬の多くは、淡明細胞型の腎がんだけを対象として臨床試験が行われ、そこで有効性が認められたことで発売されています。

つまり他の組織型の腎がんに対して効果が認められている薬剤はあまりないのが現状です。

腎がんの症状

初期には無症状であり、進行すると血尿や発熱・腰背部痛などを起こしてきますが、最近では無症状のうちに健診や他の病気の検査で偶然に発見される機会が増えています。また、がんが血管の中を伸びていくことがあり、時にはがんが腎臓から心臓にまで達することもあります。転移は肺・リンパ節・骨・肝などに起こしやすく、転移した場所によってさまざまな症状が出ます。

腎がんの診断

• 画像検査

  腎がんの診断には、腹部超音波検査（エコー）や単純CTも有用ですが、急速造影CT（ダイナミックCT）が最も診断率が高いとされています。また血管内に伸びたがんや、周囲組織への浸潤の有無などを調べるためには、MRIが有用なこともあります。肺や肝などの他臓器やリンパへの転移の確認には、一般的に単純または造影CTが用いられますが、脳転移の確認には造影MRIが推奨されています。骨の転移の確認には骨シンチグラフィやMRIが行われます。

• 血液尿検査

  初期には血液検査や尿検査では異常が出ないことが多いため、これらの検査は腎がんの早期発見には不向きです。がんが進行すると、貧血、炎症反応上昇、高カルシウム血症、低タンパクなどが認められますが、尿検査ではがんが進行しても異常を認めないことも多いです。

• 生検（組織検査）

  がんと診断するためには、一般的に最も確実性が高いものは組織を採取して顕微鏡で調べることです。組織を採取する方法として分かりやすいのは手術で腫瘍を丸ごと摘出することですが、その他にも腫瘍をエコーやCTで確認しながら針を刺すことで腫瘍の一部のみを切除して組織を採取する方法があります。これを生検といいます。不要な手術の回避や、適切な治療を選択できるなどのメリットがある一方、がん細胞の播種（ばらまいてしまうこと）や他臓器損傷、サンプリングエラーなどの問題があるため、そのメリットとデメリットのバランスを考えて行う必要があります。腎がんの患者さんでは、一般的には生検を行うことは少なく、手術が困難あるいは手術が適応ではない場合などに行われることが多いです。

腎がんの治療方法

• 手術（ロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術・腎摘除術）

  がんの進行度によって治療法は異なりますが、一般的に腎がんに対しては放射線治療や薬物（抗がん剤）治療は効果が乏しいことが多いので、手術による切除が基本となります。手術の方法としては、根治的腎摘除術と腎部分切除術のどちらにも開放手術と腹腔鏡下手術があり、それぞれに長所と短所があります。そのうち、腎部分切除術は難易度が高い手術ですが、2016年にはロボット支援手術が認可され、手術成績が向上したとする報告が増えています。当院でも保険収載に伴い2016年にロボット支援腎部分切除術を、2022年にロボット支援腎全摘除術を導入しております。腹腔鏡下腎摘除術とロボット支援腎全摘除術については患者さんの状況に応じて術式を選択します。

• 薬物治療

  手術だけでは治せないものや手術が不可能なものに対しては、薬物治療が行なわれます。腎がんは、従来からある殺細胞性の抗がん剤が効きにくく、長い間インターフェロンやインターロイキンという薬を使った免疫療法が行われていましたが、その奏効率は高くありませんでした。2008年になり分子標的薬とよばれる新しいタイプの抗がん剤が順次発売され、治療が大きく変わりました。分子標的薬には大きく分けてチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）とエムトール阻害剤（mTOR阻害剤）の二種類があります。

  主な働きとしては、がんが栄養を取り込むために血管を作ること（血管新生）を妨害することによって、がんを弱らせます。そのため血管新生阻害剤とも呼ばれています。分子標的薬の登場により免疫療法はあまり行われなくなりましたが、2016年に、免疫チェックポイント阻害剤（ICI）と呼ばれる自分の免疫力を強化する抗がん剤が、腎がんに対しても使用可能となりました。ICIの様に、がんに対する免疫を強化する治療薬をがん免疫療法薬（Immuno-Oncology drug：I-O drug）ともいいます。2018年には、2種類のICIを併用する治療が認可され、より強力な免疫療法が可能となり、再び免疫療法が腎がんに対する薬物治療の主役になりつつあります。更に2019年末にはTKIとICIの併用療法も認可されました。これらの薬が、がんや患者さんの状態に合わせて使い分けられています。

• 放射線治療

  腎がんには放射線治療が効きにくいことから、根治療法（がんを完治させる）目的で行われる事は少なく、症状緩和や合併症予防などの姑息的治療のために行われることが多いです。