医療関連感染対策に関する基本的な考え方

医療関連感染の防止に留意し、感染発生の際にはその原因の速やかな特定・制圧・終息を図ることは医療の安全対策上、および患者サービスの質を保つ上に重要なものと考えられる。そのために当院は、患者と職員のための安全プログラムの目標を感染制御に組み入れて医療関連感染対策を実践し、安全な医療を提供する。

医療関連感染対策のための組織に関する基本的事項

医療関連感染対策の予防や対策を推進するために、
本指針に基づき当院に以下の組織を設置する。

感染管理室

感染管理室は、院長直轄のスタッフ機能とし、組織横断的に活動する。感染管理者を室長※とし、感染制御ドクター（ICD）、専従感染管理認定看護師、感染管理認定看護師（ICN）、臨床検査技師（ICMT）、薬剤師（BCICP）で構成し、以下の業務・活動を行う。

1. 感染に関わる指導・支援に関すること（院内ラウンドの実施1回／週）
2. 感染情報の管理に関すること
3. 感染の会議などに関すること
4. 感染の教育に関すること
5. 感染のインシデントに関すること
6. 院内外あるいは国内外における感染対策に関すること

7. 地域医療機関との連携・相談窓口となり、病院感染対策に関する相談、情報交換を行う。また、 連携医療機関に相互に赴いて、感染防止対策に関する評価や指導を行う。

   ※感染管理室長は、院長の指名する感染管理に関する十分な知識を有する副院長などを充てる（ICDであることが望ましい）。感染管理室の責任者として感染対策の総括的役割を果たす。

   1. 感染対策指針の策定及び感染管理体制の構築
   2. 感染対策に関する組織への教育・研修実施・評価
   3. 感染予防に関する活動管理
   4. 感染発生時の対応

院内感染対策委員会

院内における感染症の予防対策に関する諮問機関として設置する。感染防止策の周知と迅速な感染対策を実施するため、各部門の管理責任者を担う職員で構成され、原則毎月第4金曜日に開催される。
内容事項は以下の通りとする。

1. 感染の管理体制確保に関すること
2. 感染対策に関する具体的な取り組みに関すること
3. 医療関連感染発生防止・発生時の対策に関すること
4. 感染に関連しての職員の健康管理などの対策に関すること
5. 感染防止対策に関する職員教育、指導に関すること
6. 特定抗菌薬の使用基準に関すること
7. 感染防止のため院内外の情報収集と周知徹底に関すること

院内感染防止対策チーム（Infection Control Team : ICT）

感染防止に係る日常業務を行う院内感染対策委員会の下部組織として設置する。感染制御ドクター（ICD）、感染管理認定看護師（ICN）、看護師、検査技師、薬剤師、栄養士、事務などで構成され、原則毎月第1木曜日に会議を開催し、下記の業務・活動を行う。

1. 職員に対し感染対策の知識向上・周知のため、年2回程度の研修会を行う。
2. 院内ラウンドを行い、感染対策の実施状況の把握、指導を行う。
3. 感染情報レポートなどから、病院感染関連検出菌の把握、監視と介入を行う。
4. 特定抗菌薬の届け出状況を把握し、抗菌薬の適正使用の推進を図る。
5. 薬剤感受性成績のパターン表を作成し、オーダリング端末に提示し、半年目安に更新する。
6. サーベイランスを行い、結果を現場にフィードバックし感染率の低減を図る。
7. 感染対策マニュアルの見直し、改訂を適時行い職員に周知する。

抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team : AST）

ICTと協働し感染防止に係る業務を行うと共に、抗菌薬の適正使用支援のため院内感染対策委員会の下部組織として設置する。感染制御ドクター（ICD）、感染管理認定看護師（ICN）、臨床検査技師（ICMT）、薬剤師（BCICP）で構成され、原則毎週水曜日にカンファレンスを開催し下記の業務・活動を行う。

1. 特定抗菌薬使用の患者、菌血症などの特定の感染兆候のある患者、免疫不全状態などの患者など早期からモニタリングを実施する。モニタリングにおいて、適切な微生物検査、血液検査、画像検査などの実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適正性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査などの治療方針への活用状況を継時的に評価し必要に応じて主治医にフィードバックを実施し、診療録に記載する。
2. 血液培養の提出率（複数セット）、耐性菌発生状況や抗菌薬使用量などを把握する。
3. アンチバイオグラムの作成（1回／6M）し、2と共に端末PCに（1回／月）掲示する。
4. 抗菌薬適正使用を目的とした研修会を年2回程度、計画・実施する。
5. 抗菌薬適正使用マニュアルの見直し、改定を適宜行い、周知する。
6. 必要性の低い抗菌薬についての使用の中止などを提案する。
7. 地域医療機関と連携し、必要時、抗菌薬適正使用推進に関する相談・情報交換等を行う。相談窓口は、感染管理係（室）に置く。

看護部感染対策委員会

院内感染対策委員会（ICT・AST）に協力して「リンクナース」_※1としての役割を担い、感染対策の実務やスタッフへの指導を行う。各病棟の看護師により組織され、原則毎月第3月曜日に開催される。

専従感染管理認定看護師

感染管理担当の認定看護師を置き、ICT・ASTの業務を含め、院内の感染管理に関する業務を組織横断的に行う。感染に関する現状の把握、防止対策の確認や改善、感染発生時の対応など実践し関連委員会などへ報告する。その他、相談・職員教育・職業関連感染に関する業務を行う。また連携医療機関の相談窓口となり、医療関連感染や抗菌薬適正使用に関する相談・情報提供を行う。

医療関連感染対策のための職員に対する教育の基本方針

• 院内での感染防止対策について適切に理解し、状況の変化に合わせた対応ができるよう周知徹底を図るため、全職員を対象に感染対策に関する研修会を原則年2回開催する。
• 抗菌薬の使用状況、届け出感染症一覧、感染対策マニュアルを活用するため、端末PCからも閲覧できるようにし、感染に関する情報を周知する。

感染症の発生時の対応と発生状況の報告に関する基本方針

• 院内感染とは、病院内で原疾患とは別な事由により新たな感染を受けて発病が見られたときをいう。
• 院内感染対策委員会の指示の下、院内感染防止対策チーム（ICT）は院内ラウンドを行う。リスク事例の把握・評価をし、感染および伝播の予防を徹底し、感染の封じ込めの作業などの指導を行い、院内感染対策委員会に報告する。
• 院内感染対策委員会は、感染拡大を防止するために対応策を検討し、感染症の発生状況を職員へ速やかに周知する。
• アウトブレイク_※2が発生した場合には、初期対応、原因微生物の特定および感染拡大抑制に努めるべく速やかに対策本部を立ち上げ、緊急対策を講じ、早期終息に努める。
• アウトブレイクや重大な感染症の発生時の公表については、対策本部で十分に協議した上で委員長が判断する。報道を通じた公表の場合は、患者・家族の承諾を得ることとする。

院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとする。

院内感染対策の推進のために必要なその他の基本指針

1. 職員は、自らが感染源とならないため、安全衛生委員会の計画のもと、年2回の定期健康診断の受診、予防接種を行うなど健康管理を徹底する。
2. 院内感染対策マニュアルは端末PC（共有フォルダ）で閲覧可能であり、マニュアルを遵守し感染対策を実施する。
3. 職員は、感染防止に関する情報を得たいときには、ICDまたはICNより情報を得て、問題解決を図るよう努力する。

医療機関間の連携に関する基本方針

1. 当院は、感染対策向上加算1を算定しており、水戸市保健所・水戸市医師会と連携し、感染対策向上加算2・3及び外来感染対策向上加算を算定した連携医療機関との合同カンファレンスを年4回開催する。このうち1回は新興感染症の発生等を想定した訓練を実施する。

   1. 合同カンファレンスは、各連携医療機関の薬剤耐性菌等の検出状況、抗菌薬の使用状況、院内感染対策の実施状況（アルコール製剤の使用量等）、その他感染症患者の発生状況等の資料の提出（報告）により、情報の共有および意見交換などを行い、医療機関間のネットワークを構築し、日常的な相互の協力関係を築くことを目的とする。
   2. 連携医療機関からの感染対策や抗菌薬適正使用に関する相談等の窓口は、感染管理係（室）に置きICNが担当する。連携医療機関でのアウトブレイク時には、訪問して現状を確認し、終息に向け感染対策の提案・指導を行う。新興感染症などの発生時には、行政の指導の下、水戸市保健所・水戸市医師会と連携し、速やかに情報提供に努めるとともに感染対策の支援を行う。
   3. 連携医療機関のサーベイランスシステム（JANIS/J-SIPHE）導入・参加の支援を行う。
   4. 連携医療機関のラウンドに同行し、日々の感染防止対策の実施状況の確認や対策の改善提案を行う。

   また、有事の際のゾーニングや動線などの対策の確認を行う。

2. 感染対策向上加算1を算定する医療機関と連携し、年1回程度相互に赴き、感染防止対策に関する評価を行い報告し、また自施設の評価を受ける。感染制御に関する情報交換を可能としたネットワークの構築を行い、医療施設のレベルアップを目的とする。

用語解説

_※1 リンクナースとは

現場における様々な感染対策上の問題をすいあげ、感染対策委員会と相談しながら解決していく活動をする病棟看護師。

_※2 アウトブレイクとは

ある特定の集団で患者が発生したもの
※同一病棟内において1例目の発見から4週間以内に新規に同一菌種による感染症の発病症例が3例以上特定された場合。

平成19年 12月1日 作成
平成20年 1月10日 改訂
平成22年 7月1日 改訂
平成25年 1月1日 改訂
平成27年 3月31日 改訂
平成30年 9月1日 改訂
令和2年 9月1日 改訂
令和4年 4月1日 改訂
令和5年 4月1日 改訂