1．医療安全に関する基本的考え

（1）組織として医療安全に取り組む。

医療安全を個人の努力や気付きを中心に捉えるのではなく、医療安全推進室を中心とした組織的な活動と捉え、組織横断的に取り組む。また、個人の責任追及によって再発を防止するのではなく、組織内のシステムの観点から分析し組織として再発防止に取り組む。

（2）職員が医療安全に取り組む環境を整備する。

職員が医療安全に関する正しい知識の理解と、スキル技術を向上のための教育研修環境や、万が一医療事故が発生した場合、に職員の精神的な負担を軽減するための環境を整備する。

（3）患者・家族と共に取り組む。

安全な医療の提供を実現するためには、患者・家族の理解と参加が重要となる。提供する医療について患者・家族に十分に説明を行い、理解を得るとともに、より安全な医療の提供のために、患者・家族の意見を取り入れ、相互に協力する関係を基本とする。

（4）地域社会に対して情報を公表し、オープンな姿勢を示す。

医療安全に対する病院の姿勢を示すことで、地域社会と相互の関係を築き上げ、地域から信頼される病院づくりを目指す。

2．組織体制

当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき当院に以下の組織及び委員会を設置する。

（1）医療安全管理対策委員会

安全な医療を提供するために医療事故の防止、医療安全の推進を図ることを目的として、医療安全管理対策委員会を設置する。
委員会の詳細は、「医療安全管理対策規程」に定める。

（2）医療事故調査委員会

重大な医療事故が発生した場合その原因を究明し、以後同様の事故の再発防止を図るため事故調査委員会を設置する。
委員会の詳細は、「医療事故調査委員会規程」に定める。

（3）医療事故調査制度委員会

本委員会は、当院における予期せぬ死亡症例・死産の調査と科学的原因分析をし、患者やその家族への十分な説明とその結果の納得を得ることを主たる目的として設置する。
委員会の詳細は「医療事故調査制度委員会規程」に定める。

（4）医療安全推進室

院内の医療安全活動を推進する組織として、医療安全推進室を設置する。室の詳細は、「医療安全管理対策規程」に定める。

3．安全管理に関わる主な職員とその役割

医療安全を推進するために、次の職員を定める。

（1）医療安全推進室長

医療安全推進室の責任者として医療安全の総括的役割を果たす。

（2）医療安全管理者

医療安全活動の実務を担当する専従の管理者で、施設内の各部門の医療安全推進担当者と連携を図り、医療安全対策を組織横断的に実行する。

（3）医薬品安全管理責任者

医薬品の安全使用のための管理責任者であり、医薬品に関する医療安全推進活動を担当する。

（4）医療機器安全管理責任者

医療機器の安全使用のための管理責任者であり、医療機器に関する医療安全推進活動を担当する。

（5）医療放射線安全管理責任者

診療用放射線の安全利用のための管理責任者であり、診療用放射線に関する医療安全推進活動を担当する。

（6）医療安全推進担当者

所属する部署における患者安全活動の推進を担う。

（7）医療事故・紛争担当者

医療事故・紛争が発生した場合に病院の窓口となり、患者・家族へ対応する。

4．医療安全に関する職員への教育・研修

（1）医療安全管理のための研修

1. 全職員を対象とした医療安全管理のための研修を年2回以上開催する。
2. 研修は、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、院内全体の安全管理が向上することを目的とする。
3. 職員は院内、院外の研修に極力、受講するよう努める。

5．医療事故を防止するための情報収集、分析、
対策立案、フィードバック、評価

（1）報告とその目的

この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。

1. 当院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故防止対策、再発予防対策を策定すること。
2. これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するために、すべての職員は以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告を行うものとする。

（2）報告にもとづく情報収集

1. 報告すべき事項

   すべての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。

   1. 医療事故
      医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合

      • 発生後直ちに上司又は医療安全推進者へ報告する。

   2. 医療事故には至らなかったが、発見、対応が遅れれば
      患者に有害な影響を与えたと考えられる事例

      • 速やかに上司または医療安全推進者へ報告する。

   3. その他、日常診療のなかで危険と思われる状況

      • 適宜、上司または医療安全推進者へ報告する。

2. 報告の方法

   1. 報告、安全管理システムにて行う。但し緊急を要する場合は口頭で報告し、事態が落ち着いた段階で安全管理システムにて報告する。
   2. 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類にもとづき作成する。

（3）報告内容の検討等

1. 改善策の策定

   医療安全管理対策委員会は、報告された事例を検討し、医療安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から当院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。

2. 改善策の実施状況の評価

   医療安全管理対策委員会は、すでに作成した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

（4）その他

1. 院長、医療安全管理者および医療安全管理対策委員会委員、事務関係者は報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
2. 定めに従って報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはいけない。

6．事故発生時の対応に関する基本方針

（1）救命措置の最優先

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。

（2）院長への報告など

1. 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を、院長へ迅速かつ正確に報告する。
2. 報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等に記録する。

（3）患者・家族・遺族への説明

1. 事故発生後、救命処置の遂行に支障をきたさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明する。
2. 説明を行った職員は、その事実及び説明の内容を、診療録、看護記録等に記録する。

7．患者からの相談への対応に関する基本方針

1. 患者・家族へ安全かつ適切な医療サービスを提供するために、患者支援センターを設置する。
2. 患者・家族の種々の相談に対し、適切かつ親切に対応する。
3. 相談内容から問題点・課題を見つけ、医療安全ならびに患者サービスの改善に生かす。

8．職員の責務

職員は、常日頃から患者への医療、看護等の実施及び医療機器の取り扱いなどにあたっては、医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払わなければならない。

9．本指針の公開

本指針は本院の医療安全の基本方針であり、これを院内掲示及びホームページに掲載し公開する。また、本指針についての照会には医療安全管理者が対応する。

10．その他医療安全の推進のために必要な基本方針

1. 本指針の内容については、院長、医療安全推進室、医療安全管理対策委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。
2. 本指針の見直しは、医療安全管理対策委員会で毎年1回以上、議事として取り上げ、検討する。また、改正は医療安全管理対策委員会の決定により行う。
3. 医療事故自体の削減を目的とした「医療安全対策マニュアル」の遵守と見直しを行い、患者の利益を最優先に考える患者中心の医療の実践に努める。
4. 医療安全確保のために、業務の標準化・統一化等に取り組み、患者の参加等を通して医療安全の改善・推進を図る。

付則

この規程は、平成14年8月30日から施行する。
平成20年4月1日施行
平成21年4月1日施行
平成23年4月1日施行
平成25年10月1日施行
平成26年 4月1日改訂
平成27年11月1日改訂
平成29年4月1日改訂
平成30年4月1日改訂
令和2年4月24日改訂
令和4年10月1日改訂