日本赤十字社 水戸赤十字病院

院内感染対策指針

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  • 水戸赤十字病院 院内感染対策指針

    水戸赤十字病院(以下「当院」という)は、当院の理念に基づき、
    適切かつ安全で質の高い医療環境を 提供するため、
    医療関連感染防止及び感染制御の対策に実践的に取り組んでいる。
    年々医療の質も変遷していく中で、それに対応する感染対策を
    実効あるものとしなければならないので、下記に基本的な事項を掲げる。

    医療関連感染対策に関する基本的な考え方

    医療関連感染の防止に留意し、感染発生の際にはその原因の速やかな特定・制圧・終息を図ることは医療の安全対策上、および患者サービスの質を保つ上に重要なものと考えられる。そのために当院は、患者と職員のための安全プログラムの目標を感染制御に組み入れて医療関連感染対策を実践し、安全な医療を提供する。

    医療関連感染対策のための組織に関する基本的事項

    医療関連感染対策の予防や対策を推進するために、
    本指針に基づき当院に以下の組織を設置する。

    1. 院内感染対策委員会

      院内における感染症の予防対策に関する諮問機関として設置する。感染防止策の周知と迅速な感染対策実施するため、各部署の管理責任者を担う職員で構成され、原則毎月第4木曜日に開催される。
      内容事項は以下の通りとする。

      1. ①医療関連感染発生防止の対策に関すること
      2. ②感染症発生時の対策に関すること
      3. ③感染症患者の取り扱いに関すること
      4. ④感染に関連しての職員の健康管理などの対策に関すること
      5. ⑤感染防止対策に関する職員教育、指導に関すること
      6. ⑥特定抗菌薬(抗MRSA薬、カルバぺネム系薬など)の使用基準に関すること
      7. ⑦感染防止のための情報収集と周知徹底に関すること
      8. ⑧地域医療施設との連携、病院感染対策に関する相談、情報交換に関すること
      9. ⑨その他院内感染の防止に関すること
    2. 感染対策実行委員会

      感染防止に係る日常業務を行う院内感染対策委員会の下部組織として設置する。感染制御ドクター(ICD)、感染管理認定看護師(ICN)、看護師、検査技師、薬剤師、栄養士などで構成され、原則毎月第1水曜日に開催される。
      活動内容は以下の通りとする。

      1. ①病院感染関連検出菌の監視と介入を行う。
      2. ②入院中の患者からの微生物学的検査にかかる状況等を記した「感染情報レポート」や薬剤感受性成績のパターン表を作成する。レポート等は、オーダリングのPCに提示する。
      3. ③感染制御に対する職員の教育を行う。
      4. ④特定抗菌薬については届け出制の体制を取り、抗菌薬の適正使用の推進を図る。
      5. ⑤サーベイランスを行い、結果を現場にフィードバックし感染率の低減を図る。
      6. ⑥週1回院内ラウンドを行い、感染対策の浸透、改善を行う。
      7. ⑦感染対策マニュアルの見直し、改訂を適時行い職員に徹底する。
      8. ⑧地域医療機関との連携・相談窓口となり、病院感染対策に関する相談、情報交換を行う。また、 医療機関に相互に赴いて、感染防止対策に関する評価を行う。
    3. 感染管理認定看護師

      感染管理に関する相談、職員教育、職業関連感染、感染発生時の対応を感染対策委員とともに行い、中心的役割を担う。地域医療機関との連携・相談窓口となり、医療関連感染対策に関する相談、情報交換を行う。

    4. 看護部感染対策委員会

      院内感染対策委員会・感染対策実行委員会に協力して「リンクナース」※1としての役割を担い、感染対策の実務やスタッフへの指導を行う。各病棟の看護師により組織され、原則毎月第3月曜日に開催される。

    医療関連感染対策のための職員に対する教育の基本方針

    医療関連感染対策の予防や対策を推進するために、
    本指針に基づき当院に以下の組織を設置する。

    1. 院内での感染防止対策について適切に理解し、状況の変化に合わせた対応ができるよう周知徹底を図るため、全職員を対象に感染対策に関する研修会を原則年2回開催する。

    2. 抗菌薬の使用状況、感染対策マニュアルを活用するため、オーダリング上からも閲覧できるようにし、感染に関する情報を周知させる。

    感染症の発生時の対応と発生状況の報告に関する基本方針

    1. 院内感染とは、病院内で原疾患とは別な事由により新たな感染を受けて発病が見られたときをいう。

    2. 院内感染対策委員会の指示の下、感染対策実行委員会は院内ラウンドを行う。リスク事例の把握・評価をし、感染および伝播の予防を徹底し、感染の封じ込めの作業などの指導を行い、院内感染 対策委員会に報告する。

    3. 院内感染対策委員会は、感染拡大を防止するために対応策を検討し、感染症の発生状況を職員へ速やかに周知する。

    4. アウトブレイク※2が発生した場合には、初期対応、原因微生物の特定および感染拡大抑制に努めるべく速やかに対策本部を立ち上げ、緊急対策を講じ、早期終息に努める。

    院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

    本指針は、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとする。

    院内感染対策の推進のために必要なその他の基本指針

    1. 職員は、自らが感染源とならないため、安全衛生委員会の計画のもと、年2回の定期健康診断の受診、予防接種を行うなど健康管理を徹底する。
    2. 院内感染対策マニュアルが各部署に配付されているので、マニュアルを遵守し感染対策を実施する。
    3. 職員は、感染防止に関する情報を得たいときには、ICDまたはICNより情報を得て、問題解決を図るよう努力する。

    医療機関間の連携に関する基本方針

    1. 当院は、感染防止対策加算1を算定しているので、感染防止対策加算2を算定した連携医療機関との合同カンファレンスを年4回主催する。
      1. ①カンファレンスは、各医療機関の薬剤耐性菌等の検出状況、感染症患者の発生状況、院内感染対策の実施状況(アルコール製剤の使用量等)、抗菌薬の使用状況等の情報の共有および意見交換を行い、 医療機関間のネットワークを構築し、日常的な相互の協力関係を築くことを目的とする。
      2. ②連携医療機関からの感染管理に関する相談等の窓口は、ICNが担当し対応する。
      3. ③事務局は企画課が担当し、庶務的業務を処理する。
    2. 感染防止対策加算1を算定した医療機関と連携し、相互に赴き、感染防止対策に関する評価を年1回開催し、感染制御に関する情報交換を可能としたネットワークの構築を行い、医療施設のレベルアップを目的とする。

    用語解説

    • ※1 リンクナースとは

      現場における様々な感染対策上の問題をすいあげ、感染対策委員会と相談しながら解決していく活動をする病棟看護師。

    • ※2 アウトブレイクとは

      ある特定の集団で患者が発生したもの
      *同一病棟内において1例目の発見から4週間以内に新規に同一菌種による感染症の発病症例が3例以上特定された場合。

    • ※ パンデミックとは

      流行の規模が大きくなり、世界的に多くの患者が発生するもの。

    平成19年 12月1日作成
    平成20年 1月10日改訂
    平成22年 7月1日改訂
    平成25年 1月1日改訂
    平成27年 3月31日改訂